Qui trop agit nuit – Hippocrate sur les roses

Y aurait-il un parti-pris pour l’intervention dans la pratique de la médecine ? C’est ce que semble indiquer un article paru dans le Yale Journal of Biology and Medicine en juin dernier « The case for Intervention Bias in the Practice of Medicine[1] ». Un parti-pris se traduit par le fait que l’on préfèrera une option plutôt qu’une autre sans que cette préférence puisse être justifiée. Dans le domaine qui nous intéresse, cela va signifier que les médecins auront tendance à intervenir alors que s’abstenir serait une option tout aussi rationnelle mais surtout, dans la mesure où toute intervention médicale comporte des risques, moins risquée. Et le problème s’en trouve de fait posé : ce parti-pris pour l’intervention dans la pratique médicale envoie Hippocrate sur les roses.

Que le fait d’en faire trop bafoue le serment d’Hippocrate « D’abord ne pas nuire » n’est pas de prime abord évident, du moins pas pour tous. Il se trouve que nous avons été élevés dès le berceau à coup d’adages tels que « Mieux vaut en faire trop que pas assez », pendant du célèbre « Better safe than sorry » des Anglo-saxons. En d’autres termes, l’équation « intervention non justifiée = risque » ne s’impose pas spontanément. On l’a encore vu récemment dans l’Hexagone lors des débats concernant l’attitude à avoir face à l’existence d’un surdiagnostic conséquent dans le domaine du dépistage par mammographie. Les professionnels de santé liés au dépistage argumentant que, dans la mesure où l’on ne sait pas encore reconnaitre quel cancer évoluera et lequel restera dormant, il convenait de les opérer tous « pour ne prendre aucun risque ». En commettant cette déclaration, ces professionnels se rendent coupables de deux péchés : celui d’omission en oubliant le risque de surtraitement, et celui de paternalisme en décidant pour les femmes de la hiérarchie des risques et des valeurs.

En effet le surtraitement, fils naturel du surdiagnostic, présente ses propres risques. En admettant qu’elles aient entendu parler du phénomène du surdiagnostic, ce que beaucoup de femmes ne comprennent pas est qu’il ne s’agit pas ici uniquement du risque de se faire couper un sein pour rien, mais des risques mortels liés au traitement lui-même. Cet exemple concret nous a permis de comprendre pourquoi ce parti-pris pour l’intervention en médecine peut-être dangereux. Le problème ne se pose pas simplement en termes de « désagréments » inutiles, mais de risques inutiles. Et nous retrouvons Hippocrate sur les roses. A présent, comment expliquer qu’un grand nombre de professionnels de santé, face à une pathologie ou à une incertitude, préfèrent intervenir à tout prix, même au prix de nuire ? C’est ce que les auteurs de l’article cité plus haut ont cherché à savoir.

Méthodiquement, ils ont d’abord vérifié l’existence de ce phénomène. Est-il vrai que les médecins ont tendance à intervenir même lorsque ne pas le faire serait une alternative raisonnable et souvent moins risquée ?

Ils démontrent que oui à l’aide d’une étude[2] de chercheurs de l’Université de Pennsylvanie qui ont présenté aux membres de trois sociétés médicales américaines (l’American College of cardiology (ACC), l’American College of Surgery (ACS) et enfin l’American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG)) différents scénarios cliniques et examiné leur choix thérapeutiques pour chaque scénario. Le résultat a confirmé que, quel que soit le scénario, la majorité des médecins avaient tendance à opter pour une gestion agressive du problème alors qu’une approche plus conservatrice aurait été tout aussi rationnelle, sinon plus. La peur du procès entrait une ligne de compte, mais pas de façon majoritaire. D’après les chercheurs, ce qui motivait avant tout la décision d’intervenir était une certaine perception de ce qu’était l’acte médical juste et approprié.

Après avoir confirmé l’existence de ce parti-pris pour l’intervention, les auteurs de l’article vont passer en revue un certain nombre de facteurs à la base de son existence. En premier lieu, ils citent la tendance de certains médecins à assoir leur pratique sur une théorie qui est devenue un dogme, à se baser sur des essais à la méthodologie douteuse, ou encore à trop se fier à des marqueurs de substitution au détriment de la clinique. Comme exemples de ces pratiques bénéficiant de la force de l’habitude, les auteurs citent le dosage PSA et la mammographie de dépistage.

Il existe ainsi en médecine un certain nombre de procédures instaurées sur la base d’essais cliniques ou d’études épidémiologiques qui se trouvent ensuite remises en question par les conclusions d’études plus récentes où d’essais à la méthodologie plus rigoureuse. Deux chercheurs de l’université de Chicago utilisent l’expression medical reversal pour désigner ces cas où une pratique médicale tombe en disgrâce non pas parce qu’elle est supplantée par une autre lui étant supérieure, mais parce que l’on découvre qu’elle n’est pas aussi efficace qu’on avait cru de prime abord, en d’autres termes qu’elle ne parvient pas à atteindre les buts originellement fixés, ou encore parce que l’on se rend compte que les risques surpassent les bénéfices[3]. Les deux chercheurs citent ici l’exemple du Traitement Hormonal Substitutif (THS), tombé en disgrâce en 2002  suite à l’étude Women Health Initiative (WHI).

A l’ère de l’Evidence Based Medicine (EBM), on aurait pu s’attendre à ce que ce phénomène de medical reversal soit rare. Il n’en est rien, affirment les auteurs, constatant la tendance de la communauté médicale à s’enthousiasmer pour une technologie simplement parce qu’elle est nouvelle. « Tout nouveau, tout beau » : un argument publicitaire qui marche, même chez les médecins, semble-t-il. La santé n’est pourtant pas un bien de consommation courante et la prudence devrait être de mise plutôt que s’enticher d’une procédure médicale simplement parce qu’elle est au goût du jour. Un observateur aura une belle formule : « Les médecins semblent davantage soucieux d’éviter le péché d’omission que celui d’action[4]. » Et pourtant dans ce domaine, agir pour la beauté de l’action ou par attrait de la nouveauté peut être néfaste au patient ou pire, au bien-portant qui ne demandait rien à personne. Les connaissances évoluent et le risque existe que nos certitudes d’aujourd’hui soient nos erreurs de demain. Risque confirmé par John P. A. Ioannidis, connu pour ses travaux d’analyse critique des études scientifiques, qui a démontré qu’il n’est pas rare qu’un essai, même à fort impact en termes de santé publique, à l’origine par exemple de l’instauration d’une pratique médicale, soit réfuté et contredit par des études ultérieures. Cela se produit selon lui dans 16 % des cas[5], ce qui est loin d’être négligeable.

D’autre part, de nombreuses interventions ou tests continuent d’être pratiqués dans des circonstances ou des tranches d’âge pour lesquelles les instances officielles ne les recommandent pas. Une étude américaine portant sur 1500 généralistes et gynécologistes a examiné leur tendance à prescrire chez une femme de 35 ans asymptomatique deux dépistages, mammographie et colonoscopie, dont le rapport bénéfices/risques pour cette tranche d’âge non seulement n’est pas démontré, mais peut carrément virer au rouge. Résultat : 76,5 % d’entre eux leur prescrivaient des mammographies et 39,3 %  des colonoscopies[6].

Autre facteur venant plaider en faveur de l’existence de ce parti-pris pour l’intervention à la base, cette fois, de l’information dont vont disposer les médecins et les décideurs de santé publique : les relecteurs des articles scientifiques ont tendance à accepter plus facilement pour publication ceux qui font état de résultats positifs pour une intervention donnée plutôt que ceux concluant au fait qu’elle « ne marche pas ». Ce préjugé est connu sous le nom de « biais de publication » ou « biais du résultat positif ». Dans une étude qui fit date[7] des chercheurs ont demandé à des relecteurs de juger des articles pour une revue médicale d’orthopédie. Les articles étaient identiques en tout point, seule la conclusion changeait. Résultat édifiant : le pourcentage d’articles acceptés pour publication a été bien supérieur pour les articles concluant à un résultat positif. En d’autres termes, la nature humaine est ainsi faite, et les experts sont humains, que nous préférons les bonnes nouvelles (ça marche) aux mauvaises (ça ne marche pas).

En parlant de nature humaine, quoi ne plus « humain » que de privilégier ses intérêts personnels ? Il semble évident que notre jugement sera souvent influencé par leur défense et les médecins n’échappent pas à cette règle. L’intérêt personnel passe d’abord par celui de ses finances. Il tombe sous le sens que si l’intervention se traduit par un gain financier pour le professionnel de santé, la décision en sa faveur a toutes les chances de l’emporter. Ce gain financier peut être directement lié à l’intervention dans sa pratique quotidienne pour un médecin exerçant, ou indirectement lié à des recommandations en faveur de l’intervention pour des experts chargés de leur établissement lorsqu’ils ont des liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutiques. Une équipe de chercheurs américains a estimé que 52% des experts aux US ou au Canada chargés de définir les recommandations concernant le dépistage ou le traitement de l’hyperlipidémie ou le diabète avaient des conflits d’intérêts financiers[8].  Situation que résume Otis W. Brawley, chief medical officer de l’American Cancer Society (ACS) dans son dernier ouvrage How We Do Harm[9] (Comment nous faisons du tort) : « Dès lors qu’il y a de l’argent à la clé, le système peut devenir pro-actif et ce, au détriment du patient. »

Cependant ne prendre en compte que les conflits d’intérêts d’ordre financier serait réducteur. Une carrière professionnelle entièrement consacrée à une maladie donnée, à la promotion d’un test, ou à une découverte va tout naturellement se traduire par un zèle particulier à défendre le traitement, test, ou découverte en question[10]. De ce point de vue, des recommandations particulières en faveur d’une intervention peuvent tout à fait être la conséquence d’un enthousiasme non contrôlé pour son « bébé »[11]. Remettre en question une procédure sur laquelle est basée l’estime de soi ? Renoncer à la belle histoire du bon médecin qui fait le bien ? Impensable. Dans ce cas, la remise en question n’est pas uniquement professionnelle, mais existentielle. Comment s’étonner que beaucoup n’y parviennent pas ?

Et l’image que l’on donne au patient compte aussi. Elle a sa part de responsabilité dans ce parti-pris pour l’intervention. C’est idiot mais, ne serait-ce qu’inconsciemment, nombre de médecins ne souhaitent pas briser cette image du médecin-héros que les patients entretiennent. Un héros, ça prend des décisions rapides, ça ne lésine pas sur les moyens, ça frappe vite et fort. Un médecin qui agit donne l’impression de savoir. Trop de patients ont encore tendance à penser que l’intérêt qu’un médecin leur porte est directement proportionnel à la longueur de la prescription. Déprescrire est un challenge, tous les médecins vous le diront.

Il existe encore un autre facteur qui va concourir au fait qu’il va être difficile de déloger une intervention inefficace, voire nuisible, de son piédestal : le biais de la confirmation. Il dit en substance que nous avons tendance à favoriser une information qui va dans le sens de nos croyances ou de nos hypothèses de travail. Evidemment, un tel biais vient se mettre en travers de l’évaluation objective qui est à la base de la méthode scientifique. Il peut contribuer à expliquer pourquoi les médecins en tant qu’individus privilégient les interventions fondées sur des anecdotes et une expérience et ce, même après que l’intervention ait été invalidée par l’évolution des connaissances et ait été fait l’objet d’un medical reversal. Ce biais de l’expérimentateur affecte la façon dont de nouvelles données contredisant l’expérience vont être traitées. Si ces données ne confirment pas ce que l’expérimentateur a vécu – ou du moins pense avoir vécu-  il y a de fortes chances qu’elles ne bénéficient même pas d’un examen minimum.

Déjà évoquée, la peur du procès conduisant à une médecine défensive va, cela va sans dire, dans le sens d’une multiplication des examens et des interventions. Il n’est pas dans notre culture de reprocher à un médecin d’en avoir trop fait. Par contre, malheur à celui qui a manqué quelque chose ou qui n’a pas fait « tout ce qui était en son pouvoir ». D’autre part, il y a les erreurs visibles et les autres. Un cancer manqué se voit comme le nez au milieu de la figure. Un traitement inutile passe inaperçu. La peur du procès va se traduire non seulement par une surenchère de tests, mais de façon plus surprenante, par des procédures chirurgicales inutiles[12].

Aux Etats-Unis, où elle a depuis longtemps atteint des proportions paralysantes, de temps en temps, des médecins s’alarment des coûts tant financiers qu’humains des tests inutiles qui sont la signature d’une médecine défensive avant tout. L’un d’entre eux qualifie ce problème représenté par la peur du procès que personne ne semble vouloir prendre à bras le corps ni même voir en dépit de son influence, de « 800-pound Gorilla in the Healthcare Living Room ». Dans les commentaires de son article paru dans l’American Journal of Medicine, un collègue témoigne avoir vu débarquer dans son service une patiente qui, à en croire son dossier médical, avait subi –excusez du peu – plus de trente scanners divers et variés dans l’année précédente. A ce niveau d’absurdité, une attaque de bon sens serait plus que bienvenue. Le médecin se protège du procès en demandant une batterie de tests. Le patient (ou bien-portant), par opposition, ne l’est pas : plus le médecin se protège, plus il est, quant à lui, soumis aux risques engendrés par cette surenchère de tests.

Cependant, croire que la tendance à attaquer en justice son médecin pour acte manqué reste une exclusivité américaine serait une erreur. Elle sévit tout aussi bien en France et ce, même pour des tests tombés en disgrâce auprès de nos instances de santé publique. Il y a moins d’un an de cela, un généraliste, le Dr Goubeau, a été poursuivi par un patient atteint d’un cancer de la prostate métastatique pour ne pas lui avoir prescrit de dosage PSA et s’est vu réclamer dans la foulée 500 000 € de dommages et intérêts. Il semble aberrant que l’on puisse être attaqué pour n’avoir pas prescrit un test non recommandé et pourtant, même si le Dr Goubeau fut en fin de compte et fort logiquement innocenté, cela ne se fit pas sans mal. Dominique Dupagne, qui s’est personnellement engagé dans cette affaire pour que la médecine défensive ne devienne pas la norme, relate ici les faits.

Comme si cela ne suffisait pas, dans les raisons à la base de surenchère des tests, à la peur du procès vient s’ajouter selon les auteurs de l’article une confiance déclinante des médecins dans leur propre jugement. Situation que déplorent de nombreux observateurs. Christopher Feddock, s’exprimant au nom de l’Association des Professeurs de Médecine des Etats-Unis, constate que « la technologie semble remplacer le savoir faire clinique plutôt que le compléter[13] ». « La technologie a bannit l’expérience », renchérit tout récemment le Dr Des Spence dans le BMJ[14] dans un article où perce une certaine colère contre les médecins qui n’ont plus le courage de se faire leur propre opinion : « N’importe quel idiot peut prescrire un test ou suivre une recommandation ».

Nous venons de passer en revue un certain nombre de facteurs qui vont contribuer à expliquer ce parti-pris pour l’intervention dans la pratique médicale. Mais en fin de compte, il se pourrait ben qu’existe encore un dernier facteur, puissant entre tous, d’autant plus difficilement délogeable qu’il est profondément enraciné : l’inaction n’est tout simplement pas dans notre culture. L’action a la côte, l’attentisme, beaucoup moins : il passe pour du fatalisme. Dans le domaine médical, face à une anomalie, le concept de « surveillance active » est loin d’être entré dans les mœurs.

Culturellement, financièrement, juridiquement, psychologiquement, nous sommes ainsi poussés à être des agissants. Ne pas agir est un signe de faiblesse, un aveu honteux de sa soumission au destin. De part et d’autre du bureau de consultation, nombreuses sont les forces qui concourent à renforcer ce paradigme qui dit que  « plus » est synonyme de « mieux ». Nous sommes tant des agissants qu’est né, sans que personne n’y trouve à redire, le concept de pro-action, que je définirai comme la démarche qui consiste à partir du principe que le pire va de toute façon se produire, qu’en conséquence il faut d’ors et déjà faire comme s’il était là, et réagir le plus radicalement, rapidement et extensivement possible. Une action qui serait encore plus « active » que l’action tout court, un peu comme la lessive qui laverait plus blanc que blanc…

Si nous voulons, médecins, patients, mais aussi bien-portants – espèce négligée et pourtant en voie d’extinction-, que la médecine serve les citoyens et non les intérêts privés, il va s’avérer nécessaire de nous extraire très vite de cette espèce de sidération qui consiste à penser que traiter plus précocement, plus agressivement, plus radicalement, est forcément soigner mieux. Plus spécifiquement, du  côté des professionnels de santé, il va falloir comprendre que l’existence d’une technologie ne devrait pas automatiquement impliquer son utilisation, qu’il existe un point de retours décroissants où « agir » va égaler « nuire ». Il devient urgent de trouver ce point et de s’y tenir afin qu’Hippocrate ne finisse pas, véritablement, sur les roses.

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Rachel Campergue